Sindromma Nefrotik




A.    DEFINISI
Sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. Menurut kepustakaan sindrom nefrotik paling banyak terjadi pada anak umur 3-4 tahun dengan perbandingan pasien wanita dan pria 1:2. Tetapi atas dasar penelitian di RSCM Jakarta (I.G.N. Wila Wirya 1970-1979 dikemukakan pada tahun 1992 dalam desertasi gelar DR) pada umumnya mengenai anak umur 6-7 tahun (puncaknya umur 7 tahun) dan perbandingan antara pria dan wanita 1,6:1. Penyakit sindrom nefrotik dijumpai pada anak umur 1 tahun (3 bulan) sampai umur 14 tahun.

B.     ETIOLOGI
Penyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui. Akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen antibody.
Umumnya etiologi dibagi menjadi:
1.    Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap suatu pengobatan. Gejala edema pada masa neonatus. Pernah dicoba pencangkokan ginjal pada neonatus tetapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupannya.
2.    Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh:
a)   Malaria quartana atau parasit lainnya
b)   Penyakit kolagen seperti SLE, purpura anafilaktoid
c)   Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronik, trombosis vena renalis.
d)  Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun oak, air raksa.
e)   Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membraneproliferatif hipokomplementemik.
3.    Sindrom nefrotik idiopatik
Adalah sindrom nefrotik yang tidak diketahui penyebabnya atau juga disebut sindrom nefrotik primer. Berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsy ginjal dengan pemeriksaan mikroskopi biasa dan mikroskop electron, Churg dkk membagi dalam 4 golongan yaitu:
a)    Kelainan minimal
Dengan mikroskop biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan mikroskop electron tampak foot prosessus epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata terdapat IgG atau immunoglobulin beta-1C pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih baik daripada golongan lain.
b)   Nefropati membranosa
Semua glomerulus menunjukkan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak. Prognosis kurang baik.
c)    Glomerulonefritis proliferatif:
1)   Glomerulonefritis proliferatif eksudatif difus.
Terdapat proliferatif sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus. Pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan streptokokus yang berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik. Prognosis jarang baik, tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan dengan pengobatan yang lama.
2)   Dengan penebalan batang lobular (lobular stalk tickening)
Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular.
3)   Dengan bulan sabit
Didapatkan proliferasi sel mesamngial dan sel epitel samapi kapsular dan visceral. Prognosi buruk.



4)   Glomerulonefritis membranoproliferatif
Prolifersi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membrane basalis di mesangium. Titer globulin beta 1C atau beta 1A rendah. Pronosis tidak baik.
4.    Glomerulosklerosis fokal segmental
Pada kelainan ini yang mencolok sclerosis glomerulus. Sering disertai atrofi tubulus. Prognosis buruk.

C.    TANDA DAN GEJALA
Edema merupakan gejala klinik yang menonjol, kadang-kadang mencapai 40% daripada berat badan dan didapatkan anasarka. Pasien sangat rentan terhadap infeksi sekunder. Selama beberapa minggu mungkin terdapat hematuria, azotemia dan hipertensi ringan. Terdapat proteinuria terutama albumin (85-95%) sebanyak 10-15 gr/hari. Ini dapat ditentukan dengan urin Esbach. Selama edema masih banyak biasanya produksi urin berkurang, berat jenis urin meninggi. Sedimen dapat normal atau berupa torak hialin, granula, lipoid, terdapat pula sel darah putih, dalam urin mungkin dapat pula ditemukan double reflatil bodies. Pada fase non nefritis uji fungsi ginjal tetap normal atau meninggi. Dengan perubahan yang progresif di glomerulus terdapat penurunan fungsi ginjal pada fase nekrotik.
Kimia darah menunjukkan hipoalmuminemia. Kadar globulin normal atau meninggi sehingga terdapat perbandingan albumin:globulin yang terbalik. Didapatkan pula hiperkolesterolemia, kadar fibrinogen meninggi sedangkan kadar ureum normal, anak dapat pula menderita anemia defisiensi besi karena transferin banyak keluar dengan urin. Kadang-kadang didapatkan protein bound iodine rendah tanpa adanya hipotiroid. Pada 10% kasus terdapat defisiensi factor IX. Laju endap darah meninggi. Kadar kalsium dalam darah sering rendah. Pada keadaan lanjut kadang terdapat glukosuria tanpa hiperglikemia.
Secara ringkas tanda dan gejala dari sindrom nefrotik adalah:
1.        Edema (edema yang menambah berat badan edema periorbital, edema dependen, pembengkakan genetalia eksterna, edema fasial, asites hernia, inguinalisdan distensi abdomen, efusi pleural)
2.        Oliguria (retensi cairan)
3.        Anoreksia
4.        Diare
5.        Pucat
6.        Tekanan Darah normal
7.        Proteinuria sedang sampai berat
8.        Hipoproteinemia dengan rasio albumin:globulin terbalik
9.        Hiperkolesterolemia
10.    Ureum/kreatinin darah normal atau meninggi
11.    Beta 1C globulin (C3) normal

D.    KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering muncul pada sindrom nefrotik adalah:
1.    Infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan Streptococcus, Staphylococcus, bronkopneumonia dan tuberculosis.
2.    Penurunan volume intravaskular (syok hipovolemik).
3.    Kemampuan koagulasi yang berlebihan (trombosis vena).
4.    Perburukan pernapasan (berhubungan dengan retensi cairan).
5.    Kerusakan kulit.
6.    Infeksi.
7.    Peritonitis (berhubungan dengan asites).
8.    Efek samping steroid yang tidak diinginkan.

E.     PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1.    Uji Urin
Protein urin (meningkat)
Urinalisa (cast hialin dan granular, hematuria)
Dipstik urin (positif untuk protein dan darah)
Berat jenis urin (meningkat)
2.    Uji Darah
Albumin serum (menurun)
Kolesterol serum (meningkat)
Hemoglobin dan hematokrit (meningkat/hemokonsentrasi)
Laju endap darah (LED) (meningkat)
Elektrolit serum (bervariasi dengan keadaan penytakit perorangan)
3.    Uji Diagnostik
Biopsi ginjal  yang tidak dilakukan secara rutin.

F.     PENATALAKSANAAN
Therapi
1.    Pemberian kortikosteroid (prednison)
2.    Penggantian protein (dari makanan atau 25 % albumin)
3.    Pengurangan edema (deuretik dan restriksi natriuim)
4.    Rumatan keseimbangan elektrolit
5.    Inhibitor enzim penkonversi-angiotensin (menurunkan banyaknya proteinuria pada glomerulonefritis membranosa)
6.    Agens pengalkilasi (sitotoksik) klorambusil dan siklofosfamid
7.    Obat nyeri
8.    Antibiotika hanya diberikan bila ada infeksi.
Pengobatan:              
1.    Istirahat sampai edema tinggal sedikit
2.    Diet protein tinggi sebanyak 2-3 g/kg/BB dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema berkurang dapat diberi garam sedikit.
3.    Mencegah infeksi
4.    Harus diperiksa kemungkinan anak juga menderita tuberculosis.
5.    Diuretik
6.    Kortikosteroid
International Cooperative Studi of Kidney Disease in Children (ISKDC) mengajukan cara pengobatan sbb:
a)    Selama 28 hari prednisone diberikan peroral dengan dosis 60 mg/hr/luas permukaan badan (lbp) dengan dosis maksimum 80 mg/hr.
b)   Kemudian dilanjutkan dengan prednisone peroral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hr/lbp, setiap 3 hari dalam 1 minggu dengan dosis maksimal 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama b, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermiten selama 4 minggu. Sekarang pengobatan dengan kortikosteroid tidak selalu seperti uraian pada a+b, tetapi melihat respon pasien apakah terjadi remisi/tidak dalam 4 minggu.
7.    Antibiotik hanya diberikan bila ada infeksi
8.    lain-lain. Pungsi Ascites, pungsi hidrothorak dilakukan bila ada indikasi vital. Jika ada gagal jantung diberikan digitalis.
Pemantauan:
a)     Berat badan dan tekanan darah diukur setiap hari
b)    Air kemih ditampung setiap hari, diukur jumlah dan berat jenisnya, pemeriksaan Esbach
c)     Darah tepi: rutin diulang setiap minggu: KED waktu masuk dan diulang setiap 2 minggu.
d)    Esbach dilakukan waktu masuk dan diulang waktu remisi dicapai
e)     Ureum dan kreatinin urin diperiksa setiap 3 hari klirens
f)     Ureum dan kreatinin darah diperiksa setiap minggu, sampai nilai normal.
g)    Protein total, albumin, globulin, kolesterol diulang sebulan sekali
h)    Renogram bila perlu 2 kali; waktu masuk, diulang 3 minggu kemudian waktu edema hilang
i)      Uji PPD, Ro paru sebelum terapi kortikosteroid
Tatalaksana Rawat Jalan:
Pemantauan:
1.    Keadaan klinis: Edema, tekanan darah, efek samping kortikosteroid 
2.    Air kemih: protein
3.    Darah: protein total, albumin, globulin dan kolesterol
4.    Pengobatan (medikamentosa dan diet)
5.    Kontrol sebulan sekali, kec. Ada pertimbangan khusus
Penderita dinyatakan sembuh bila:
1.    Edema hilang
2.    Proteinuria negative selama 3 hari berturut-turut dalam seminggu
3.    Kolesterol darah normal
4.    Protein total, albumin darah meningkat


G.    PATHWAY


H.    KEPERAWATAN
Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah edema yang berat (anasarka), diet, resiko terjadi komplikasi, pengawasan mengenai pengobatan dan kurangnya penghetahuan orangtua mengenai penyakit pasien.
1.    Edema yang berat
Pasien sindrom nefrotik dengan anasarka perlu istirahat di tempat tidur karena keadaan edema yang beart menyebabkan pasien kehilangan kemampuannya untuk bergerak. Selama edema masih berat semua keperluan harus ditolong di atas tempat tidur, yaitu dengan:
a)    Baringkan pasien setengah duduk, karena adanya cairan di dalam rongga thorak akan menyebabkan pasien sesak.
b)   Berikan alas bantal pada kedua kaki sampai tumit
c)    Bila pasien laki-laki berikan bantal di bawah skotum untuk mencegah pembengkakan skrotum karena tergantung.
Untuk mengetahui keadaan edema, berat badan pasien perlu ditimbang setiap hari dan dicatat pada catatan khusus. Yang perlu dilakukan adalah pencatatan masukan dan keluaran cairan selama 24 jam. Pasien juga dianjurkan untuk minum air putih. Jika urin kurang dari 400cc minum dibatasi.
2.    Diet
Diet yang dianjurkan adalah protein 1,2-2,0 gr/kgBB/hr dan cukup kalori yaitu 35 kcal/hr serta rendah garam (1g/hr). bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan pasien, dapat makanan biasa atau lunak. Jangan diberikan makanan yang keras karena anak malas makan. Yang perlu diperhatikan adalah agar pasien menghabiskan porsi yang disediakan. Jelaskan pada pasien bahwa makanan memang kurang garam agar bengkak di tubuhnya hilang. Makanan disediakan dalam keadaan hangat.
Masalah Keperawatan
1.    Kelebihan volume cairan
2.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.    Kerusakan integritas kulit
4.    Resiko infeksi
5.    Nyeri akut

I.       RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Tindakan
Rasional
1.
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan lemah (menurunnya laju filtrasi glomerulus)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam Keseimbangan cairan terpenuhi dengan indikator :
1.    Tekanan darah dbn
2.    Keseimbangan intake dan output selama 24 jam
3.    Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
4.    Berat Badan stabil
5.    Tidakterdapat ascites
6.    Tidak terjadi distensi vena leher
7.    Tidak terdapat edema perifer
8.    Tidak terdapat rasa haus abnormal
9.    Kelembaban membran mukosa
10.   Berat jenis urin dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4X24 jam
Hidrasi terpenuhi dengan indikator
1.    Hidrasi kulit
2.    Kelembaban membran mukosa
3.    Tidak terdapat edema pada membran mukosa
4.    Tidakterdapat ascites
5.    Tidak terdapat rasa haus abnormal
6.    Tekanan darah dbn
7.    Tidakterdapat nafas pendek
8.    Tidak ada demam
1.  Manajemen Cairan
a.    Monitor  kecenderungan BB harian
b.    Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat.

c.    Masukan kateter urin jika diperlukan
d.   Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann darah orthostatic)
e.    Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
f.     Monitor tanda-tanda vital
g.    Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada
h.    Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
i.      Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu makan)

2.  Monitoring Cairan
a.    Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
b.    Monitor BB
c.    Monitor intake dan out put

d.   Monitor serum albumin dan kadar protein total
e.    Monitor nilai elektrolit serum dan urin
f.     Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
g.    Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan rasa haus
h.    Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
i.      Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
j.      Berikan agen farmakologik untuk meningkatkan (pengeluaran urin)

-    Mengetahui hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi.
-    Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan, meskipun edema atau asites masih ada.
-    Membantu mengeluarkan urin

-    Pembentukan edema, sirkulasi melambat yang mempengaruhi integritas kulit sehingga perlu pengawasan yang ketat.

-    Mengetahui peningkatan atau penurunan pemeriksaan laboratorium yang terjadi




-    Perubahan TTV dapat terjadi karena efek obat atau perpindahan cairan atau pengaruh fungsi jantung
-    Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti / mencegah ketidaknyamanan abdomen.

-    Mengontrol pada pemabatasan cairan







-    Mengetahui input dan output cairan
-    Mengetahui hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi.
-    Mengetahui keseimbangan cairan

-    Mengetahui peningkatan atau penurunan pemeriksaan laboratorium yang terjadi
-    Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru.
-    Memonitor adanya dehidarasi karena pengeluaran yang berlebihan


-    Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan  oleh pembendungan vena dan pembentukan edema.
-    Meningkatkan laju alairan urin dan menghambat reabsorpsi natrium.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat






















Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam keseimbangan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil:
Nafsu makan meningkat
Mual (-)
Muntah ( - )
Makan yang disediakan dhabiskan










a.    Kaji Riwayat Nutrisi


b.    Observasi dan catat intake makanan

c.    Berikan makanan sedikit degan frekwensi sering


d.   Observasi dan catat kejadian mual dan muntah
e.    Berikan dan bantu hygiene mulut dgn baik
f.     Pantau pemeriksaan laboratorium

g.    Berikan obat sesuai indikasi
h.    Konsul pada ahli gizi
i.      Ajarkan keOrtu ttg asupan nutrisi yang adekuat
j.      Catat pemasukan dan pengeluaran
k.    Timbang berat badan tiap hari
l.      Kaji kulit, wajah barea tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema
m.  Auskultasi bunyi paru dan jantung
n.    Kolaborasi untuk pemberian obat antideuretik
o.    Kaji/catat pemasukan diet
p.    Berikan makan sedikit demi sedikit tetapi sesering mungkin
q.    Beri tahu keluarga untuk merawat mulut.

r.     Timbang berat badan tiap hari

Mengidentifikasi defisiensi,vmenduga kemungkinan intervensi
Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster
Gejala GI dapat menunjukkan efek anamia

Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral
Untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian caioran dan penurunan resiko kelebihan cairan








Penimbangan BB harian adalah pengawasan status cairan terbaik
Edema terjadi terutama pada jaringan yang tgergantung pada tubuh.
Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru



Membantu dalam mengidentifikasi defesiensi dan kebutuhan diet
Meminimalkan anoreksia dan mual


Perawatan mulut menyejukkan dan membantu menyegarkan rasa dimulut
Perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan
3
Gangguan integritas kulit b.d udema
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam gangguan integritas kulit tidak terjadi

a.    Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
b.    Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
c.    Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
d.   Ganti posisi pasien setiap 2 jam
e.    Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
f.     Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
g.    Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
h.    Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
i.      Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
Sirkulasi pada kulit yang edema sangat mudah terjadi lecet







Mencegah timbulnya luka/lecet pada kulit



Daerah yang menonjol sangat mudah terluka/lecet, posisi yang benar akan mengurangi proses terjadinya lecet



Memperlancar aliran darah perifer






Daerah yang tertekan lama sangat mudah terluka/lecet, posisi yang benar akan mengurangi proses terjadinya lecet









DAFTAR PUSTAKA


Anderson, Sylvia. 1995. Pathofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi kedua., Jakarta: EGC.
Brunner & Suddart (2002) “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah”, Jakarta : AGC.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C. (2000) “Rencana Asuhan Keperawatan”, Jakarta : EGC.
Guyton & Hall (1997) “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”, Jakarta : EGC.
Haris, A. 2008. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit. Terdapat pada: http://feedjitlive blogstats.co.id
Kozier, Barbara.  1995. Fundamental Of Nursing Concept, Process and Practice, Fifth Edition. California: Addison Wsley Nursing.
Price, S & Wilson, L. M. (1995) “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit”, Jakarta : EGC.
Saxton, Dolores. 1999. Comprehensive Review Of Nursing For NCLEK-RN, Sixteenth Edition. Missouri: Mosby St. Louis.

0 komentar:

Poskan Komentar

Translate

Diberdayakan oleh Blogger.

Copyright © / Perawat Hati

Template by : Urangkurai / powered by :blogger