Askep Enchepalitis


ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA KLIEN DENGAN ENCHEPALITIS

A.     Definisi
Enshepalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme (Hassan, 1997). Pada encephalitis terjadi peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medula spinalis.


B.     Etiologi
Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan Ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta, dan virus. Bakteri penyebab  Ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M. Tuberculosa dan T. Pallidum. Encephalitis bakterial akut sering disebut encephalitis supuratif akut (Mansjoer, 2000). Penyebab lain adalah keracunan arsenik dan reaksi toksin dari thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air. Penyebab encephalitis yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak, atau reaksi radang akut infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.

C.     Klasifikasi
Klasifikasi encephalitis berdasar jenis virus serta epidemiologinya ialah:
1.      Infeksi virus yang bersifat endemic
a.       Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus ECHO.
b.      Golongan virus Arbo : Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Russian spring summer encephalitis, Murray valley encephalitis.
2.      Infeksi virus yang bersiat sporadik : rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic choriomeningitis, dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
3.      Encephalitis pasca-infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela, pasca-vaksinia, pasca-mononukleosis infeksius, dan jenis-jenis lain yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.(Robin cit. Hassan, 1997)

D.     Manifestasi Klinis
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis Ensefalitis lebih kurang sama dan khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Secara umum, gejala berupa Trias Ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun. (Mansjoer, 2000).
 Adapun tanda dan gejala Ensefalitis sebagai berikut :
Data Obyektif :
1.    Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia
2.    Kesadaran dengan cepat menurun
3.    Muntah
4.    Kejang-kejang, yang dapat bersifat umum, fokal atau twitching saja (kejang-kejang di muka)
5.    Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama, misal paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya (Hassan, 1997)

Inti dari sindrom Ensefalitis adalah adanya demam akut, dengan kombinasi tanda dan gejala : kejang, delirium, bingung, stupor atau koma, aphasia, hemiparesis dengan asimetri refleks tendon dan tanda Babinski, gerakan involunter, ataxia, nystagmus, kelemahan otot-otot wajah.

E.     Pemeriksaan Penunjang Ensefalitis
1.      Biakan :
§  Dari darah
Viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar untuk mendapatkan hasil yang positif.
§  Dari likuor serebrospinalis atau jaringan otak (hasil nekropsi)
Akan didapat gambaran jenis kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika.
§  Dari feses
Untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif
§  Dari swap hidung dan tenggorokan
Didapat hasil kultur positif

2.      Pemeriksaan serologis
Uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi dan uji neutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibodi tubuh. IgM dapat dijumpai pada awal gejala penyakit timbul.

3.      Pemeriksaan darah
Terjadi peningkatan angka leukosit.

4.      Punksi lumbal  Likuor serebospinalis sering dalam batas normal, kadang-kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa.
5.      EEG/Electroencephalography
EEG sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah sesuai dengan kesadaran yang menurun. Adanya kejang, koma, tumor, infeksi sistem saraf, bekuan darah, abses, jaringan parut otak, dapat menyebabkan aktivitas listrik berbeda dari pola normal irama dan kecepatan.(Smeltzer, 2002)

6.      CT scan
Pemeriksaan CT scan otak seringkali didapat hasil normal, tetapi bisa pula didapat hasil edema diffuse, dan pada kasus khusus seperti Ensefalitis herpes simplex, ada kerusakan selektif pada lobus inferomedial temporal dan lobus frontal.(Victor, 2001)

F.      Penatalaksanaan
1.      Isolasi  Isolasi bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai tindakan pencegahan.
2.      Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur  Obat yang mungkin dianjurkan oleh dokter :
a.       Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
b.      Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
c.       Bila encephalitis disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral acyclovir secara signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV encephalitis. Acyclovir diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan (Victor, 2001).
d.      Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara polifragmasi.

3.      Mengurangi meningkatnya tekanan intracranial, manajemen edema otak
a.       Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan; jenis dan jumlah cairan yang diberikan tergantung keadaan anak.
b.      Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa giving set untuk menghilangkan edema otak.
c.       Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk menghilangkan edema otak.

4.      Mengontrol kejang  Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.
a.       Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
b.      Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis yang sama
c.       Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.

5.      Mempertahankan ventilasi  Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai kebutuhan (2-3l/menit).
6.      Penatalaksanaan shock septik
7.      Mengontrol perubahan suhu lingkungan
8.      Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan di atas kepala.  Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan 4 mg/kgBB/hari secara intravena atau intramuscular dibagi dalam 3 kali pemberian. Dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila keadaan telah memungkinkan pemberian obat per oral.(Hassan, 1997)


GINTERVENSI KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Potensial ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan fungsi otak yang ditandai dengan :
DO :
-    Penurunan kesadaran dengan cepat
-    Bernapas dengan retraksi dada
-    Pola napas tidak teratur
-    Tidak mampu mengeluarkan sekret/ batuk efektif
-    Ada suara napas tambahan


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari pasien menuunjukkan jalan napas yang efektif dengan kriteria hasil :
-    Suara napas bersih
-    Mampu batuk efektif/mengeluarkan sekret
-    Tidak ada sianosis
-    Pernapasan normal 16-22 x/menit

a.     Kaji status pernapasan

b.     Auskultasi suara pernapasan tiap 3 jam




c.     Kelola terapi oksigen sesuai program
d.     Berikan posisi yang nyaman


e.     Jalan napas buatan kalau perlu
f.      Monitor tanda vital tiap 2 jam



g.     Lakukan suction atau isap lendir sesuai program


h.     Kolaborasi fisioterapi untuk breathing exercise

a.     Mempermudah pilihan intervensi dan evaluasi
b.     Pola napas yang tidak efektif memberikan suara napas tambahan.Perlu di evaluasi tiap 3 jam untuk menentukan terapi dan keberhasilan evaluasi
c.     Membantu oksigenasi ke jaringan
d.     Posisi yang nyaman membantuk merilekskan otot-otot pernapasan
e.     Mempertahankan ventilasi oksigen
f.      Perubahan tanda vital yang abnormal dan tidak stabil merupakan salah satu tanda ketidakefektifan jalan napas
g.     Suction diperlukan jika pasien tidak mampu batuk efektif untuk mengeluarkan lendir
h.     Melatih otot-otot pernapasan, membantu mengeluarkan sekret dalam menjaga keefektifan jalan napas
2.
Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis penyebab infeksi
Yang ditandai dengan :
DS :
-          Pasien mengeluh nyeri, pusing
-          Tidak bisa tidur
DO :
-          Gelisah
-          Perilaku distraksi
-          Ekspresi wajah tegang, menahan nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari nyeri hilang/berkurang dengan kriteria :
-          Pasien mengunngkapkan secara verbal nyeri hilang/berkurang
-          Ekspresi wajah rileks
-          Dapat istirahat
-          Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
a.       Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang


b.      Pertahankan bedrest dulu

c.       Bantu ADL


d.      Berikan kompres



e.       Pertahankan posisi yang nyaman bagi klien
f.       Lakukan masase pada daerah otot, leher, punggung, bahu
g.       Ajarkan teknik distraksi relaksasi


h.      Kolaborasi pemberian analgetik
a.       Lingkungan yang nyaman membuat rasa nyaman, relaksasi otot sehingga mengurangi rasa nyeri
b.      Menurunkan gerakan yang menambah rasa nyeri
c.       ADL tetap terpenuhi tanpa kelelahan. Kelelahan menambah rasa nyeri
d.      Kompres merupakan salah satu metode distraksi relaksasi untuk mengalirkan rsa nyeri
e.       Posis yang nyaman membuat otot rileks
f.       Relaksasi otot merupakan metode pengalihan nyeri

g.       Memfokuskan perhatian, menurunkan ketegangan, mengalihkan perhatian dari nyeri
h.      Merupakan tindakan kolaborasi untuk menghilangkan nyeri yang berat
3.
Potensial terjadinya penyebaran infeksi yang berhubungan dengan :
-          Proses peradangan
-          Cairan tubuh yang statis
-          Daya tahan tubuh yang kurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari diharapkan penyebaran infeksi tidak terjadi dengan kriteri hasil :
-          Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
-          Tanda vital stabil dan dalam batas normal
-          Tidak terjadi komplikasi yang parah
a.       Isolasikan pasien




b.      Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

c.       Observasi urin kultur ( bau, warna, jumlah )


d.      Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam.




e.       Kolaborasi pemberian antibiotik
a.       Daya tahan tubuh yang rendah diperlukan isolasi utuk menghindari masuknya sumber infeksi dari luar
b.      Suhu dannadi yang tinggi,  tidak stabil merupakan salah satu tanda infeksi
c.       Infeksi ditujnujkan pada urin yang berbau, perubahan warna dan hasil urin kultur yang abnormal
d.      Perubahan posisi mencegah kerusakan integritas kulit.Kerusakan integritas kulit merupakan medis yang baik untuk sumber infeksi.
e.       Merupakan tindakan kolaborasi untuk profilaksis dan menurunkan infeksi
4.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan :
-    Kerusakan neuromuskuler
-    Nyeri ketidak nyamanan
-    Terapi pembatasan/tirah baring
Yang ditandai dengan :
DO :
-    Ketidakmampuan melakukan gerakan/gerakan lambat
-    Keterbatasan ROM
-    Ketidakstabilan postur dalam melakukan aktivitas sehari-hari
-    Tremor
-    Keterbatasan dalam melakukan ketrampilan kasar
DS :
-    Mengeluh kelemahan   anggota gerak



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan mobilitas fisik kembali optimal dengan kriteria hasil :
-    Pasien mampu mempertahankan kemampuan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi umum
-    Pergerakan normal
-    ROM meningkat
-    Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
-    Tidak tremor
-    Terbebas dari komplikasi akibat immobilisasi ( atrofi, kontraktur, dekubitus )
-    Pasien dapat mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus
-    Pasien dapat mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan dilkukannya aktivitas
a.     Kaji kemampuan fungsional, derajat immobilisasi dengan skala 0-4.

b.     Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam



c.     Bantu pasien dalam pemenuhan ADL

d.     Bantu pasien dalam program penggunaan alat bantu mobilisasi

e.     Bantu dalam latihan ROM

f.      Berikan perawatan kulit







g.     Kolaborasi fisioterapi

a.       Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan menentukan intervensi yang akan dilakukan
b.      Perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi darah ke seluruh tubuh, melatih neuromuskuler
c.       Klien memerlukan bantuan perawat dalam pemenuhan ADL
d.      Proses penyembuhan yang lambat memerlukan penggunaan alat bantu yang lama untuk aktivitas
e.       Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal pada ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena stasis
f.       Perawatan kulit yang tepatmemperlancar aliran darah terutama di daerah yang tertekan
g.       Untuk melakukan latihan ROM aktif/pasif
5.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan panas tinggi, nausea, vomitus yang ditandai dengan :
DO :
-         Suhu tubuh meningkat
-         Turgor kulit menurun
-         Mata cekung
-         Mukosa mulut kering
-         Hasil laborat abnormal
DS :
Nausea 
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan kebutuhan cairan elektrolit terpenuhi dengan kriteria haril :
-    Intake dan output sesuai umur dan berat badan
-    Turgor kulit baik
-    Tanda vital dalam batas normal
-    Mukosa mulut lembab
-    Kesadaran baik

a.     Pertahankan pemasukan cairan adekuat sesuai kebutuhan

b.     Observasi turgor kulit



c.     Ukur vital sign setiap 8 jam






d.     Berikan kompres hangat kalau demam




e.     Kolaborasi pemberian anti piretik




f.      Kolaborasi cairan intra vena


g.     Observasi tingkat kesadaran



h.     Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah elektrolit (Na,K,Cl)




i.       Monitor intake dan output cairan.




j.       Monitor balance cairan


a.       Masukan cairan yang adekuat menggantikan cairan yang hilang karena panas tinggi dan nausea
b.      Turgor kulit yang jelek merupakan salah satu tanda kekurangan cairan elektrolit
c.       Vital sign yang abnormal dan tidak stabil ( nadi lemah ireguler, suhu tinggi, tekanan darah turun ) merupakan salah satu tanda kekurangan cairan dan elektrolit
d.      Kompres hangat efektif menurunkan panas karena rangsangan panas menstimulasi hipotalamus untuk mengeluarkan / memberikan reaksi dingin.
e.       Pemberian terapi antipiretik merupakan tindakan kolaborasi bila panas tidak bisa diturunkan dengan kompres hangat
f.       Cairan intra vena untuk mengoreksi kehilangan cairan dan elektrolit
g.       Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit bisa mengakibatkan perubahan tingkat kesadaran
h.      Panas tinngggi, terlalu banyak cairan yang keluar lewat urin dibarengi disertai intake cairan yang tidak adekuat mengakibatkan perubahan elektrolit darah.
i.        Output cairan yang keluar harus dimbangi dengan intake yang adekuat sehingga tercapai keseimbangan cairan elektrolit.
j.        Balance cairan harus dimonitor tiap 8 jam untuk penentuan intervensi dan evaluasi selanjutnya
6.
Cemas berhubungan dengan krisis situasional yang ditandai dengan :
DO :
-    Ekspresi wajah cemas
-    Gelisah
-    Tanda vital tidak stabil
DS :
-    Insomnia
-    Pasien menyatakan cemas


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 hari diharapkan kecemasan pasien dan keluarga hilang  dengan kriteria hasil :
-    Pasien dan keluarga menyatakan secara verbal cemas hilang
-    Bisa istirahat tidur
-    Ekspresi wajah rileks
-    Pasien dan keluarga bisa mengungkapkan perasaannya, menerima keaadaaannya dan mempunyai rasa optimis untuk sembuh
a.     Kaji perasaan pasien dan keluarga, berikan rasa empati
b.     Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit, situasi dan kondisi program pengobatan
c.     Libatkan keluarga dalam rencana tindakan keperawatan dan pengambilan keputusan

k.      Membina hubungan saling percaya

l.        Pemahaman pasien dan keluarga meningkatkan kerjasama dalam tindakan keperawatan dan program pengobatan
m.    Keluarga adalah orang terdekat dengan pasien. Keterlibatan keluarga menumbuhkan semangat dan percaya diri pasien.
7.
Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan :
-    Kesalahan informasi / interprestasi
-    Keterbatasan kognitif
Yang ditandai dengan :
DS :
-    Pasien dan keluarga menyatakan ketidaktahuan tentang penyakit, program pengobatan, prognosis
-    Pasien dan keluarga bertanya-tanya dan meminta informasi
-    Ketidaktepatan dalam melakukan prosedur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari pengetahuan pasien dan keluarga meningkat dengan kriteria hasil :
-    Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
-    Pasien dan keluarga dengan benar melaksanankan prosedur yang dijelaskan
-    Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan

a.     Kaji pasien dan keluarga akan kebutuhan informasi

b.      Berikan informasi singkat dan sederhana

c.       Diskusikan tentang kemungkingan penyembuhan yang lama


d.      Berikan penjelasan setiap tindakan yang akan dilakukan
e.       Jelaskan pentingnya latihan rentang gerak dan motivasi untuk melakukannya teratur
f.       Jelaskan pentingnya nutrisi dan motivasi intake nutrisi yang adekuat dengan porsi sedikit sering
g.       Jelaskan tentang program pengobatan yang harus dijalani

h.      Jelaskan tanda gejala yang harus dilaporkan segera ke dokter
a.       Mempermudah dalam penentuan informasi yang akan diberikan
b.      Informasi yang singkat dan sederhana lebih mudah diterima dan dipahami
c.       Memberikan kesiapan pada pasien dan keluarga dengan hal-hal yang mungkin terjadi dan harus dijalani
d.      Pasien lebih percaya  dan meningkatkan kerjasama
e.       Dengan mengetahui pentingnya latihan gerak pasien akan termotivasi untuk secara teratur melakukan latihan gerak
f.       Nutrisi sangat penting untuk peningkatan daya tahan tubuh, proses penyembuhan.
g.       Pasien akan kooperatif dan termotivasi untuk menyelesaikan program pengobatan
h.      Keluarga dan pasien dapat mendeteksi hal-hal yang berbahaya dan segera mendapat penanganan.


0 komentar:

Poskan Komentar

Translate

Diberdayakan oleh Blogger.

Copyright © / Perawat Hati

Template by : Urangkurai / powered by :blogger