• 6

Contoh Diagnosis Keperawatan dan Intervensinya




1.      Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang paparan sumber informasi


NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Ø    Menjelaskan kembali tentang penyakit,
Ø    Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
NIC: Pengetahuan penyakit
Aktifitas:
1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien

3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk  mencegah komplikasi

5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung

7. instruksikan kapan harus ke pelayanan

8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan



1.      Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien
2.      Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas



3.      Mempermudah intervensi



4.      Mencegah keparahan penyakit


5.      Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
6.      .



7.       


8.      Mereviw

 










2.      Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:
Indikator:
Ø    Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

Ø    Ps menyatakan nyeri berkurang

Ø    Ps mampu istirahan/tidur

Ø    Menggunakan tekhnik non farmakologi
NIC:
a. Manajement nyeri
Aktifitas:
1.Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2.Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan

3.Fasilitasi linkungan nyaman
4.Berikan obat anti sakit


5.Bantu pasien menemukan posisi nyaman

6.Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri)

7.Tekan dada saat latihan batuk

b. Kelola analgetik
-    Tentukan lokasi, karaketristik, kualitas
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan





1.  untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan  dari therapi yang diberikan
2.  Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan

3.  Meningkatkan kenyamanan
4.  Mengurangi nyeri  dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri
5.  Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks

6.  Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping
7.  Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman

3.      Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas

Rasional
NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24  jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg:
Indikator:
Ø  Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit
Ø  Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman
NIC: Membantu perawatan diri pasien
Aktifitas:
1.   Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps
2.   Libatkan keluarga dan ps
3.   Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL berpakaian
Aktifitas:
1.   Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan
2.   Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau
3.   Bantu berpakaian yg sesuai
4.   Jaga privcy ps
5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai





1.      Mempermudah jangkauan
2.      Melatih kemandirian
3.      Meningkatkan kepercayaan





1.    Memudahkan intervensi


2.    Melatih kemandirian

3.    Menghindari nyeri bertambah
4.    Memberikan kenyamanan
5.    Memberikan kepercayaan diri ps

4.      Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:
Ø  Bebas dari tanda-tanda infeksi
Ø  Angka leukosit normal
Ø  Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
NIC: Perawatan  luka
Aktifitas:
1.Amati luka dari tanda2 infeksi
2.Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka
3.Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi
4.Kelola th/ sesuai program

NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
1.                 Batasi pengunjung
2.                 Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps
3.                 Tingkatkan masukan gizi yang cukup
4.                 Anjurkan istirahat cukup
5.                 Pastikan penanganan aseptic daerah IV
6.                 Berikan PEN-KES tentang risk infeksi



1.  Penanda proses infeksi
2.  Menghindari infeksi



3.  Mencegah infeksi


4.  Mempercepat penyembuhan



1.  Mencegah infeksi sekunder
2.  Mencegah INOS

3.  Meningkatkan daya tahan tubuh

4.  Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi
5.  Mencegah tjdnya infeksi
6.  Meningkatkan pengetahuan ps

5.      Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis


NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:
Indikator:
ØPemasukan nutrisi yang adekuat
ØPasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
ØTidak ada tanda-tanda malnutrisi
ØNilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
ØMembran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC: terapi gizi
Aktifitas:
1.  Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat
2.  Kaloborasi ahli gizi


3.  Pastikan dapat diet TKTP

4.  Berikan perawatan mulut
5.  Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
6.  Juhkn benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot
7.  Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik



1.Penanda malnutrisi


2.Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
3.Mencegah penurunan nafsu makan
4. 
5.Penanda kekurangan nutrisi

6.Dapat mengurangi nafsu makan


7.Menambah selera makan psien

6.      Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg:
Indikator:
Ps mampu:
Ø    Mengungkapkan cara mengatasi cemas
Ø    Mampu menggunakan coping
Ø    Dapat tidur
Ø    Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1.    Bina Hub. Saling percaya
2.    Libatkan keluarga
3.    Jelaskan semua Prosedur




4.    Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya
5.    Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support

6.    Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif



1.    Mempermudah intervensi
2.    Mengurangi kecemasan
3.    Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan
4.    Merasa dihargai

5.    Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan
6.    Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan

 


7.      Dx. keperawatan: PK: Perdarahan


NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor:
Ø    Luka sembuh kering, bebas  pus, tidak meluas.
Ø    HB tidak kurang dari 10 gr %
NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
1.Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae
2.Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah
3.Kelola th/sesuai order



1. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB



2. Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka




3. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan


No
Diagnosa
Tujuan/KH
Intervensi
Rasional
1
Penurunan kardiak output b.d infark miokardium
NOC:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam
-     Klien dapat memiliki pompa jantung efektif,
-      status sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal.
Kriteria Hasil:
-     menunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri
-     bebas dari efek samping obat yang digunakan
1. Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema
2. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru

3. Observasi  bingung, kurang tidur, pusing
4. Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang memperburuk&mengurangi
5. Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen, medikasi&beri tahu dokter
6. Monitor intake&output/24 jam

7. Catat hasil EKG & XRay dada


8. Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium



9. Monitor CBC, [Na], kreatinin serum


10.   Memberi oksigen sesuai kebutuhan

11.   Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman


12.   Cek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi
13.   Selama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung
14.   Berikan makanan rendah garam, kolesterol


15.   15. Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas
Indikasi penurunan curah jantung





Adanya bunyi gallop, takhikardi&crackles di paru dapat mengindikasikan gagal jantung
Gangguan SSp dapat dihubungkan dengan ↓
Nyeri dada mengindikasikan ketidakcukupan suplai darah ke jantung



Tindakan ini dapat ↑ distribusi O2 ke arteri koroner

↓CO menghasilkan ↓ perfusi ke ginjal→urin output ↓
EKG dapat menunjukkan HI sebelumnya, hipertropi ventrikel dll
Klien bias mendapatkan glikosida jantung&potensial toksisitas ↑ dgn hipoglikemi
Hasil lab rutin memberi informasi penyebab gagal jantung&perkembangan dekompensasi
Tambahan oksigen dapat ↑ ketersediaan O2 di jantung
Meninggikan kepala tempat tidur dapat ↓ usaha tenaga untuk bernapas&menurunkan venous return&preload
Penting untuk mengevaluasi seberapa baik klien menoleransi medikasi saat ini


Gagal jantung dengan pembatasan gerakan dapat memfasilitasi rekompensasi temporer

Rendah garam dapat ↓ kelebihan cairan. Rendah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis
Periode istirahat ↓ konsumsi oksigen
2
Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik
Kriteria Hasil:
·     Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai
·     Warna kulit normal,hangat&kering
·     Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
·     Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat
·     ↑toleransi aktivitas
1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

3. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri
4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital
6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi


Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas

Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus

Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope
TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam


Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi
3
Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi efektif.
Criteria hasil:
·     menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas
Respiratory monitoring:
-     monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.
-     Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada.
-     Monitor suara nafas
-     Monitor kelemahan otot diafragma
-     Catat omset, karakteristik dan durasi batuk
-     Catat hail foto rontgen

Mengetahui keefektifan pernafasan

Untuk mengetahui penggunaan otot bantu pernafasan

Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
4
Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi
NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 haripasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil:
-     Bebas dari edema anasarka, efusi
-     Suara paru bersih
-     Co, tanda vital dalam batas normal
Fluit manajemen:
-     Monitor status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
-     Monitor tnada vital
-     Monitor adanya indikasi overload/retraksi
-     Kaji daerah edema jika ada

Fluit monitoring:
-     Monitor intake/output cairan
-     Monitor serum albumin dan protein total
-     Monitor RR, HR
-     Monitor turgor kulit dan adanya kehausan
-     Monitor warna, kualitas dan BJ urine

5
Resiko infeksi b.d. tindakan invasive
NOC:
Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:
Ø  Bebas dari tanda-tanda infeksi
Ø  Angka leukosit normal
Ø  Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi
NIC: Perawatan luka (incision site care)
Aktifitas:
5.Amati luka dari tanda2 infeksi (flebitis)
6.Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka
7.Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi
8.Kelola th/ sesuai program

NIC: proteksi infeksi:
a.  monitor tanda dan gejala infeksi
b. Pantau hasil laboratorium
c.  Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi
d. monitor VS
 
NIC: Kontrol infeksi
1.Ajarkan tehnik mencuci tangan
2.Ajarkan tanda-tanda infeksi
3.instruksikan pada dokter bila ada tanda infeksi

NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
7.                 Batasi pengunjung

8.                 Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps
9.                 Tingkatkan masukan gizi yang cukup
10.             Anjurkan istirahat cukup

11.             Pastikan penanganan aseptic daerah IV
12.             Berikan PEN-KES tentang risk infeksi

Daerah ini merupakan port de entry kuman

5.  Penanda proses infeksi
6.  Menghindari infeksi




7.  Mencegah infeksi


8.  Mempercepat penyembuhan










Proteksi diri dari infeksi






7.  Mencegah infeksi sekunder
8.  Mencegah INOS

9.  Meningkatkan daya tahan tubuh
10.              Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi
11.              Mencegah tjdnya infeksi

12.              Meningkatkan pengetahuan ps

6

Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya b.d. kurangnya sumber informasi
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Ø    Menjelaskan kembali tentang penyakit,
Ø    Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
NIC: Pengetahuan penyakit
Aktifitas:
9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
10.            Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien

11.            Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

12.            Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk  mencegah komplikasi

13.            Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

14.            Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung

15.            instruksikan kapan harus ke pelayanan

16.            Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan



1.      Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien
2.      Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas



3.      Mempermudah intervensi



4.      Mencegah keparahan penyakit


5.      Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
6.      .



7.       


8.      Mereviw
3.
Ketidakseimbnagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan karena factor biologi
Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisis: asupan makanan&cairan
Kriteria Hasil:
-     BB normal berdasarkan TB&umur
-     Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
-     mengkonsumsi nutrisi yang cukup
-     Bebas dari tanda-tanda malnutrisi
1. Menentukan BB berdasarkan umur & tinggi merujuk jika terjadi penurunan BB yang cepat atau BB 10% di bawah normal
2. Jika klien vegetarian, evaluasi kecukupan jumlah B12 & fe
3. mengkaji kemampuan klien untuk mengkonsumsi nutrisi
4. Jika klien kurang kekuatan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan & bantu klien
5. evaluasi hasil lab (serum albumin, serum total protein, serum feritin, transferin, Hb, Hmt, vitamin & mineral)


6. Kaji perubahan fisiologis yang dipengaruhi



7. Observasi hubungan klien dgn makan. Bedakan penyebab fisik&psikis untuk kesulitan makan
Protein calori malnutrition (PCN) sering dibarengi dengan proses penyakit



Vegetarian beresiko mengalami defisiensi vit.B12 & Fe
Hal-hal tersebut mempengaruhi intake klien




Serum albumin <3,2 g/dl → perkiraan kematian tinggi
Serum kolesterol <156mg/dl (prediksi kematian meningkat)
Kasus malnutrisi ekstrim dapat menyebabkan septikemi kegaglan organ&kematian

Menolak makan mungkin sebagai gejala depresi

8.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat:
Ø    mempertahankan kepatenan jalan nafas.
Ø    Mempertahankan ventilasi berkurang
Dg Indikator:
Ø    Tidak ada spasme
Ø    Tidak ada cemas
Ø    Tidak ada suara tambahan
Ø    RR normal
Ø    Mampu bernafas dalam
Ø    Ekspansi dan simetris
Ø    Tidakada retraksi dada
Ø    Mudah bernafas
Ø    Tidak dyspnea
NIC: airway manajement
Aktifitas:
8.Buka jalan nafas
9.Atur posisi yang memungkinkan ventilasi maximum
10.              dengarkan suara nafa
11.              Monitor dan oksigenasi
12.              pantau kelembaban oksigenasi pasien
13.              Kaji status pernafasan
14.              minta pasien tidur/duduk dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk
15.              Anjurkan paien nafas dalam dan batuk efektif
16.              Berikan terapi sesuai program



Meningkatkan efektifitas jalan nafas dengan tidak adanya obstruksi jalannafas.

9.      Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien
Indikator:
Ø    Bebas dari injuri
Ø    Pasien mengenal metode mencegah cedera
o orientasikan klien pada lingkungan
o berikan restrain untuk antisipasi/hati-hati terhadap resiko jatuh
o tempatkan alarm sistem
o tingkatkan observasi pada klien
o jika pasien delirium tingkatkan orientasi realita saat berinteraksi
o anjurkan pada keluarga untuk menjaga klien
o kondisikan lingkungan yang aman dari (cahaya taktis dan suara0.

·    memungkinkan otot terkondisi dari keadaan los coordination
·    spesial bed merupakan alternatif yang efektif untuk restrain

10.  Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien
Indikator:
Ø    Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri
Ø    Klien tidak jatuh
Ø    Pasien mengenal metode mencegah cedera
Manajemen kejang
o monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung
o gunakan pakaian yang longgar
o Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung
o Per5tahankan jalan nafas paten
o Beri oksigen
o Monitor status neurologi
o Monitor vital sign
o Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)
o Kelola medikasi antikonvulsan

Manajemen lingkungan
1.Identifikasi kebutuhan keamanan klien
2.Jauhkan benda yang membahayakan klien
3.pasang side rails
4.Sediakan ruang khusus
5.batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya)
6.Batasi pengunjung
7.Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien

·    Komplikasi terbesar yang mungkin terjadi pada klien saat kejang adalah fraktur, gangguan nafas dan terjatuh











·    Manipulasi lingkungan untuk mencegah cidera/injuri dan menurunkan rangsangan akan terjadinya kejang.

11.  Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan menelan/intake kurang, diaphoresis


NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan cairan pasien adekuat
Indikator:
Ø    Urine output 30ml/jam
Ø    TTV dalam batas normal
Ø    Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih
Manajemen cairan
o Hitung kebutuhan cairan harian klien
o Pertahankan intake output tercatat secara adekuat
o Monitor status hidrasi
o Monitor nilai laboratorium yang sesuai
o Monitor TTV
o Berikan cairan secara tetap
o Tingkatkan masukan peroral
o Libatkan keluargadalam membantu peningkatan masukan cairan

Monitoring cairan
1. Pantau keadaan urine
2. Monitor nilai lab urine
3. Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus
4. Monitor cairan per IV line.
5. Pertahankan pemberian terapi cairan peri infus.















·    Memantau kondisi klien terhadap perubahan status hidrasi

12.  Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan gangguan menelan


NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:
Indikator:
ØPemasukan nutrisi yang adekuat
ØPasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
ØTidak ada tanda-tanda malnutrisi
ØNilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
ØMembran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC: Eating disorder manajemen
Aktifitas:
8.  Tentukan kebutuhan kalori harian
9.  Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient
10.              Monitoring TTV dan nilai  Laboratorium
11.              Monitor intake dan output
12.              Monitor intake kalori harian
13.              Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral
14.              Pertimbangkan nutrisi enteral
15.              Pantau adanya Komplikasi GI
 
NIC: terapi gizi
Aktifitas:
16.              Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat
17.              Kaloborasi ahli gizi


18.              Pastikan dapat diet TKTP

19.              Berikan perawatan mulut
20.              Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
21.              Jauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot
22.              Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik
23.               




Mengetahui kebutuhan kalori harian. Memudahkan dalam monitoring status nutrisi.






Nutrisi enteral meningkatkan fungsi sistem pencernakan.


8.Penanda malnutrisi


9.Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
10.           Mencegah penurunan nafsu makan
11.            
12.           Penanda kekurangan nutrisi

13.           Dapat mengurangi nafsu makan


14.           Menambah selera makan psien













13.  kerusakan komunikasi verval


NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
Ø  sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien bisa berkomunikasi dengan baik
NIC: perbaikan komunikasi
Aktifitas:
1.      libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan
2.      anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan
3.      berikan pasien perintah sederhana
4.      gunakan kata seerhana dan kalimat pendek
5.      saat berbicara dengan pasien tidak dengan berteriak
6.      berdiri/duduk di samping pasien ketika berbicara dengan pasien
7.      gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien
8.      anjurkan pasien untuk mengulang kata-kata



Diagnosa Perioperatif

Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
Indikator:
Ø  Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
9.gunakan pakaian khusus ruang operasi
10.              Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
 
Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperature
Criteria:
Ø    Temperature ruangan nyaman
Ø    Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
Ø    Atur suhu ruangan yang nyaman
Ø    Lindungi area diluar wilayah operasi



Membantu menstabilkan suhu klien.
Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri
NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1.   Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2.   Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3.   Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien


Mencegah jatuhnya klien.
Dapat mengetahui

pemakaian intrumen, jarum dan kasa.

Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya.







Masalah kolaborasi Perioperatif

4.    

PK: perdarahan
Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan
1.   Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan
2.   Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi
Deteksi dini dapat memberikan
Ø    PK: Perdarahan
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor:
Ø    Luka sembuh kering, bebas  pus, tidak meluas.
Ø    HB tidak kurang dari 10 gr %
NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
4.Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae
5.Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah
6.Kelola th/sesuai order



4. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB



5. Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka




6. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
Ø     
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
§                  PK: syok
Ø    Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
o Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
o Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan PaO2
o Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan
Deteksi dini dapat membantu menentukan intervensi segera





Dapat mendeteksi komplikasi dini

6 komentar:

Translate

Diberdayakan oleh Blogger.

Copyright © / Perawat Hati

Template by : Urangkurai / powered by :blogger