ASUHAN
KEPERAWATAN KEPADA KLIEN
DENGAN ENCHEPALITIS
A. Definisi
Enshepalitis
adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme (Hassan, 1997).
Pada encephalitis terjadi peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput
pembungkus otak dan medula spinalis.
B.
Etiologi
Berbagai macam mikroorganisme dapat
menimbulkan Ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur,
spirochaeta, dan virus. Bakteri penyebab
Ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M.
Tuberculosa dan T. Pallidum. Encephalitis bakterial akut sering disebut
encephalitis supuratif akut (Mansjoer, 2000). Penyebab lain adalah keracunan
arsenik dan reaksi toksin dari thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air.
Penyebab encephalitis yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat
terjadi karena virus langsung menyerang otak, atau reaksi radang akut infeksi
sistemik atau vaksinasi terdahulu.
C.
Klasifikasi
Klasifikasi encephalitis berdasar
jenis virus serta epidemiologinya ialah:
1.
Infeksi virus yang
bersifat endemic
a.
Golongan enterovirus :
Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus ECHO.
b.
Golongan virus Arbo :
Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis,
Japanese B encephalitis, Russian spring summer encephalitis, Murray valley
encephalitis.
2.
Infeksi virus yang
bersiat sporadik : rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster, Limfogranuloma,
Mumps, Lymphocytic choriomeningitis, dan jenis lain yang dianggap disebabkan
oleh virus tetapi belum jelas.
3.
Encephalitis
pasca-infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela, pasca-vaksinia,
pasca-mononukleosis infeksius, dan jenis-jenis lain yang mengikuti infeksi
traktus respiratorius yang tidak spesifik.(Robin cit. Hassan, 1997)
D. Manifestasi
Klinis
Meskipun penyebabnya berbeda-beda,
gejala klinis Ensefalitis lebih kurang sama dan khas, sehingga dapat digunakan
sebagai kriteria diagnosis. Secara umum, gejala berupa Trias Ensefalitis yang
terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun. (Mansjoer, 2000).
Adapun tanda dan gejala Ensefalitis sebagai
berikut :
Data Obyektif :
1.
Suhu yang mendadak
naik, seringkali ditemukan hiperpireksia
2.
Kesadaran dengan cepat
menurun
3.
Muntah
4.
Kejang-kejang, yang
dapat bersifat umum, fokal atau twitching saja (kejang-kejang di muka)
5.
Gejala-gejala serebrum
lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama, misal paresis atau
paralisis, afasia, dan sebagainya (Hassan, 1997)
Inti dari sindrom Ensefalitis
adalah adanya demam akut, dengan kombinasi tanda dan gejala : kejang, delirium,
bingung, stupor atau koma, aphasia, hemiparesis dengan asimetri refleks tendon
dan tanda Babinski, gerakan involunter, ataxia, nystagmus, kelemahan otot-otot
wajah.
E. Pemeriksaan Penunjang
Ensefalitis
1.
Biakan :
§ Dari
darah
Viremia
berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar untuk mendapatkan hasil yang
positif.
§ Dari
likuor serebrospinalis atau jaringan otak (hasil nekropsi)
Akan
didapat gambaran jenis kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika.
§ Dari
feses
Untuk
jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif
§ Dari
swap hidung dan tenggorokan
Didapat
hasil kultur positif
2.
Pemeriksaan serologis
Uji fiksasi komplemen,
uji inhibisi hemaglutinasi dan uji neutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat
diketahui reaksi antibodi tubuh. IgM dapat dijumpai pada awal gejala penyakit
timbul.
3.
Pemeriksaan darah
Terjadi peningkatan
angka leukosit.
4.
Punksi lumbal Likuor serebospinalis sering dalam batas
normal, kadang-kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein
atau glukosa.
5.
EEG/Electroencephalography
EEG
sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah sesuai dengan kesadaran yang
menurun. Adanya kejang, koma, tumor, infeksi sistem saraf, bekuan darah, abses,
jaringan parut otak, dapat menyebabkan aktivitas listrik berbeda dari pola
normal irama dan kecepatan.(Smeltzer, 2002)
6.
CT scan
Pemeriksaan
CT scan otak seringkali didapat hasil normal, tetapi bisa pula didapat hasil
edema diffuse, dan pada kasus khusus seperti Ensefalitis herpes simplex, ada
kerusakan selektif pada lobus inferomedial temporal dan lobus frontal.(Victor,
2001)
F.
Penatalaksanaan
1.
Isolasi Isolasi bertujuan mengurangi
stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai tindakan pencegahan.
2.
Terapi antimikroba,
sesuai hasil kultur Obat yang mungkin
dianjurkan oleh dokter :
a.
Ampicillin : 200
mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
b.
Kemicetin : 100
mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
c.
Bila encephalitis
disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral acyclovir secara signifikan dapat
menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV encephalitis. Acyclovir diberikan
secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan dilanjutkan selama 10-14
hari untuk mencegah kekambuhan (Victor, 2001).
d.
Untuk kemungkinan
infeksi sekunder diberikan antibiotika secara polifragmasi.
3.
Mengurangi meningkatnya
tekanan intracranial, manajemen edema otak
a.
Mempertahankan hidrasi,
monitor balans cairan; jenis dan jumlah cairan yang diberikan tergantung
keadaan anak.
b.
Glukosa 20%, 10 ml
intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa giving set untuk
menghilangkan edema otak.
c.
Kortikosteroid
intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk menghilangkan edema
otak.
4.
Mengontrol kejang Obat antikonvulsif diberikan segera untuk
memberantas kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.
a.
Valium dapat diberikan
dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
b.
Bila 15 menit belum
teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis yang sama
c.
Jika sudah diberikan 2
kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium drip dengan dosis 5
mg/kgBB/24 jam.
5.
Mempertahankan
ventilasi Bebaskan jalan nafas, berikan
O2 sesuai kebutuhan (2-3l/menit).
6.
Penatalaksanaan shock
septik
7.
Mengontrol perubahan
suhu lingkungan
8.
Untuk mengatasi
hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh
besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah
proksimal betis dan di atas kepala.
Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan
4 mg/kgBB/hari secara intravena atau intramuscular dibagi dalam 3 kali pemberian.
Dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila
keadaan telah memungkinkan pemberian obat per oral.(Hassan, 1997)
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
||
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
1.
|
Potensial
ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial dan penurunan fungsi otak yang ditandai dengan :
DO :
- Penurunan kesadaran
dengan cepat
- Bernapas dengan retraksi
dada
- Pola napas tidak teratur
- Tidak mampu mengeluarkan
sekret/ batuk efektif
- Ada suara napas tambahan
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 hari pasien menuunjukkan jalan napas yang
efektif dengan kriteria hasil :
- Suara napas bersih
- Mampu batuk
efektif/mengeluarkan sekret
- Tidak ada sianosis
- Pernapasan normal 16-22
x/menit
|
a.
Kaji status pernapasan
b.
Auskultasi suara pernapasan tiap 3 jam
c.
Kelola terapi oksigen sesuai program
d.
Berikan posisi yang nyaman
e.
Jalan napas buatan kalau perlu
f.
Monitor tanda vital tiap 2 jam
g.
Lakukan suction atau isap lendir sesuai program
h.
Kolaborasi fisioterapi untuk breathing exercise
|
a.
Mempermudah pilihan intervensi dan evaluasi
b.
Pola napas yang tidak efektif memberikan suara napas
tambahan.Perlu di evaluasi tiap 3 jam untuk menentukan terapi dan
keberhasilan evaluasi
c.
Membantu oksigenasi ke jaringan
d.
Posisi yang nyaman membantuk merilekskan otot-otot
pernapasan
e.
Mempertahankan ventilasi oksigen
f.
Perubahan tanda vital yang abnormal dan tidak stabil
merupakan salah satu tanda ketidakefektifan jalan napas
g.
Suction diperlukan jika pasien tidak mampu batuk efektif
untuk mengeluarkan lendir
h.
Melatih otot-otot pernapasan, membantu mengeluarkan sekret
dalam menjaga keefektifan jalan napas
|
2.
|
Nyeri akut berhubungan
dengan agen biologis penyebab infeksi
Yang ditandai dengan :
DS :
-
Pasien mengeluh nyeri, pusing
-
Tidak bisa tidur
DO :
-
Gelisah
-
Perilaku distraksi
-
Ekspresi wajah tegang, menahan nyeri
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 5 hari nyeri hilang/berkurang dengan kriteria :
-
Pasien mengunngkapkan secara verbal nyeri hilang/berkurang
-
Ekspresi wajah rileks
-
Dapat istirahat
-
Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
|
a.
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
b.
Pertahankan bedrest dulu
c.
Bantu ADL
d.
Berikan kompres
e.
Pertahankan posisi yang nyaman bagi klien
f.
Lakukan masase pada daerah otot, leher, punggung, bahu
g.
Ajarkan teknik distraksi relaksasi
h.
Kolaborasi pemberian analgetik
|
a.
Lingkungan yang nyaman membuat rasa nyaman, relaksasi otot
sehingga mengurangi rasa nyeri
b.
Menurunkan gerakan yang menambah rasa nyeri
c.
ADL tetap terpenuhi tanpa kelelahan. Kelelahan menambah
rasa nyeri
d.
Kompres merupakan salah satu metode distraksi relaksasi
untuk mengalirkan rsa nyeri
e.
Posis yang nyaman membuat otot rileks
f.
Relaksasi otot merupakan metode pengalihan nyeri
g.
Memfokuskan perhatian, menurunkan ketegangan, mengalihkan
perhatian dari nyeri
h.
Merupakan tindakan kolaborasi untuk menghilangkan nyeri
yang berat
|
3.
|
Potensial terjadinya
penyebaran infeksi yang berhubungan dengan :
-
Proses peradangan
-
Cairan tubuh yang statis
-
Daya tahan tubuh yang kurang
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 5 hari diharapkan penyebaran infeksi tidak
terjadi dengan kriteri hasil :
-
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
-
Tanda vital stabil dan dalam batas normal
-
Tidak terjadi komplikasi yang parah
|
a.
Isolasikan pasien
b.
Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
c.
Observasi urin kultur ( bau, warna, jumlah )
d.
Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam.
e.
Kolaborasi pemberian antibiotik
|
a.
Daya tahan tubuh yang rendah diperlukan isolasi utuk
menghindari masuknya sumber infeksi dari luar
b.
Suhu dannadi yang tinggi,
tidak stabil merupakan salah satu tanda infeksi
c.
Infeksi ditujnujkan pada urin yang berbau, perubahan warna
dan hasil urin kultur yang abnormal
d.
Perubahan posisi mencegah kerusakan integritas
kulit.Kerusakan integritas kulit merupakan medis yang baik untuk sumber
infeksi.
e.
Merupakan tindakan kolaborasi untuk profilaksis dan
menurunkan infeksi
|
4.
|
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan :
- Kerusakan neuromuskuler
- Nyeri ketidak nyamanan
- Terapi pembatasan/tirah
baring
Yang ditandai dengan :
DO :
- Ketidakmampuan melakukan
gerakan/gerakan lambat
- Keterbatasan ROM
- Ketidakstabilan postur
dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- Tremor
- Keterbatasan dalam
melakukan ketrampilan kasar
DS :
- Mengeluh kelemahan anggota gerak
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan mobilitas fisik kembali optimal
dengan kriteria hasil :
- Pasien mampu
mempertahankan kemampuan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi umum
- Pergerakan normal
- ROM meningkat
- Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
- Tidak tremor
- Terbebas dari komplikasi
akibat immobilisasi ( atrofi, kontraktur, dekubitus )
- Pasien dapat
mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus
- Pasien dapat
mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan dilkukannya aktivitas
|
a.
Kaji kemampuan fungsional, derajat immobilisasi dengan
skala 0-4.
b.
Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
c.
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
d.
Bantu pasien dalam program penggunaan alat bantu mobilisasi
e.
Bantu dalam latihan ROM
f.
Berikan perawatan kulit
g.
Kolaborasi fisioterapi
|
a.
Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
dan menentukan intervensi yang akan dilakukan
b.
Perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi darah
ke seluruh tubuh, melatih neuromuskuler
c.
Klien memerlukan bantuan perawat dalam pemenuhan ADL
d.
Proses penyembuhan yang lambat memerlukan penggunaan alat
bantu yang lama untuk aktivitas
e.
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal
pada ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena stasis
f.
Perawatan kulit yang tepatmemperlancar aliran darah
terutama di daerah yang tertekan
g.
Untuk melakukan latihan ROM aktif/pasif
|
5.
|
Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit berhubungan dengan panas tinggi, nausea, vomitus yang ditandai
dengan :
DO :
-
Suhu tubuh meningkat
-
Turgor kulit menurun
-
Mata cekung
-
Mukosa mulut kering
-
Hasil laborat abnormal
DS :
Nausea |
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan kebutuhan cairan elektrolit
terpenuhi dengan kriteria haril :
- Intake dan output sesuai
umur dan berat badan
- Turgor kulit baik
- Tanda vital dalam batas
normal
- Mukosa mulut lembab
- Kesadaran baik
|
a.
Pertahankan pemasukan cairan adekuat sesuai kebutuhan
b.
Observasi turgor kulit
c.
Ukur vital sign setiap 8 jam
d.
Berikan kompres hangat kalau demam
e.
Kolaborasi pemberian anti piretik
f.
Kolaborasi cairan intra vena
g.
Observasi tingkat kesadaran
h.
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah elektrolit
(Na,K,Cl)
i.
Monitor intake dan output cairan.
j.
Monitor balance cairan
|
a.
Masukan cairan yang adekuat menggantikan cairan yang hilang
karena panas tinggi dan nausea
b.
Turgor kulit yang jelek merupakan salah satu tanda
kekurangan cairan elektrolit
c.
Vital sign yang abnormal dan tidak stabil ( nadi lemah
ireguler, suhu tinggi, tekanan darah turun ) merupakan salah satu tanda
kekurangan cairan dan elektrolit
d.
Kompres hangat efektif menurunkan panas karena rangsangan
panas menstimulasi hipotalamus untuk mengeluarkan / memberikan reaksi dingin.
e.
Pemberian terapi antipiretik merupakan tindakan kolaborasi
bila panas tidak bisa diturunkan dengan kompres hangat
f.
Cairan intra vena untuk mengoreksi kehilangan cairan dan
elektrolit
g.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit bisa mengakibatkan
perubahan tingkat kesadaran
h.
Panas tinngggi, terlalu banyak cairan yang keluar lewat
urin dibarengi disertai intake cairan yang tidak adekuat mengakibatkan
perubahan elektrolit darah.
i.
Output cairan yang keluar harus dimbangi dengan intake yang
adekuat sehingga tercapai keseimbangan cairan elektrolit.
j.
Balance cairan harus dimonitor tiap 8 jam untuk penentuan
intervensi dan evaluasi selanjutnya
|
6.
|
Cemas berhubungan dengan
krisis situasional yang ditandai dengan :
DO :
- Ekspresi wajah cemas
- Gelisah
- Tanda vital tidak stabil
DS :
- Insomnia
- Pasien menyatakan cemas
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selam 3 hari diharapkan kecemasan pasien dan keluarga
hilang dengan kriteria hasil :
- Pasien dan keluarga
menyatakan secara verbal cemas hilang
- Bisa istirahat tidur
- Ekspresi wajah rileks
- Pasien dan keluarga bisa
mengungkapkan perasaannya, menerima keaadaaannya dan mempunyai rasa optimis
untuk sembuh
|
a.
Kaji perasaan pasien dan keluarga, berikan rasa empati
b.
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakit, situasi dan kondisi program pengobatan
c.
Libatkan keluarga dalam rencana tindakan keperawatan dan
pengambilan keputusan
|
k.
Membina hubungan saling percaya
l.
Pemahaman pasien dan keluarga meningkatkan kerjasama dalam
tindakan keperawatan dan program pengobatan
m. Keluarga adalah orang
terdekat dengan pasien. Keterlibatan keluarga menumbuhkan semangat dan
percaya diri pasien.
|
7.
|
Kurang pengetahuan yang
berhubungan dengan :
- Kesalahan informasi /
interprestasi
- Keterbatasan kognitif
Yang ditandai dengan :
DS :
- Pasien dan keluarga
menyatakan ketidaktahuan tentang penyakit, program pengobatan, prognosis
- Pasien dan keluarga
bertanya-tanya dan meminta informasi
- Ketidaktepatan dalam
melakukan prosedur
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 hari pengetahuan pasien dan keluarga meningkat
dengan kriteria hasil :
- Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga
dengan benar melaksanankan prosedur yang dijelaskan
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
|
a.
Kaji pasien dan keluarga akan kebutuhan informasi
b.
Berikan informasi singkat dan sederhana
c.
Diskusikan tentang kemungkingan penyembuhan yang lama
d.
Berikan penjelasan setiap tindakan yang akan dilakukan
e.
Jelaskan pentingnya latihan rentang gerak dan motivasi
untuk melakukannya teratur
f.
Jelaskan pentingnya nutrisi dan motivasi intake nutrisi
yang adekuat dengan porsi sedikit sering
g.
Jelaskan tentang program pengobatan yang harus dijalani
h.
Jelaskan tanda gejala yang harus dilaporkan segera ke
dokter
|
a.
Mempermudah dalam penentuan informasi yang akan diberikan
b.
Informasi yang singkat dan sederhana lebih mudah diterima
dan dipahami
c.
Memberikan kesiapan pada pasien dan keluarga dengan hal-hal
yang mungkin terjadi dan harus dijalani
d.
Pasien lebih percaya
dan meningkatkan kerjasama
e.
Dengan mengetahui pentingnya latihan gerak pasien akan
termotivasi untuk secara teratur melakukan latihan gerak
f.
Nutrisi sangat penting untuk peningkatan daya tahan tubuh,
proses penyembuhan.
g.
Pasien akan kooperatif dan termotivasi untuk menyelesaikan
program pengobatan
h.
Keluarga dan pasien dapat mendeteksi hal-hal yang berbahaya
dan segera mendapat penanganan.
|
0 komentar:
Posting Komentar