1.
Kelebihan
volume cairan
A.
Definisi
Kondisi peningkatan
retensi cairan isotonik pada seorang individu.
B.
Batasan
karakteristik
Subyektif : ansietas,dispnea atau bernafas dangkal.
Objektif : bunyi nafas tidak normal (ronki basah
halus atau ronki basah kasar ):perubahan elektrolit,anasarka,ansietas,
azokemia,perubahan tekanan darah,perubahan status mental, perubahan pada
respirasi,penurunanhb dan ht.
edema,peningkatan
tekanan vena sentral,asupan melebihi haluaran,distensi vena
jugularis,oliguria,ortopnea,efusi pleura,refleks hepatojugularis
positif,kongesti paru,gelisah, bunyi jantung s3,perubahan berat
jenis,pertambahan bb dalam periode singkat.
C.
Intervensi
prioritas nic
Ø Pengelolaan cairan : meningkatkan
keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang
tidak normal atau tidak diinginkan.
Ø Pemantauan cairan : pengumpulan
dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.
2.
Gangguan
pertukaran gas
ü Definisi
Kelebihan dan kekurangan
oksigenasi atau eliminasi
Karbondioksida di membran kapiler
alveolar.
ü Batasan karakteristik
Subjektif : dispnea,sakit kepala
pada saat bangun,
gangguan-gangguan penglihatan.
objektif
: gas darah arteri yang tidak normal;ph arteri tidak normal; ketidakmampuan
frekuensi; irama dan kedalaman pernafasan; warna kulit tidak normal ( misalnya
pucat; dan kehitaman ); konfusi; sianosis ( hanya pada neonatis ); co2 menurun;
diaforesis: iritabilitas; cuping hidung mengembang; gelisah; somnolen;
takikardi.
ü Intervensi prioritas nic
Ø Pengelolaan asam basa :
meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat dari
ketidakseimbanganya.
Ø Pengelolaan jalan nafas :
memfasilitasi kepatenan jalan nafas.
3.
Penurunan
curah jantung
a.
Definisi
Keadaan pompa darah oleh jantung
yang tidak adekuat
untuk mencapai kebutuhan metabolisme tubuh.
b.
Batasan
karakteristik
Subjektif : nyeri
dada,dispnea,kelelahan,dispnea
nokturnal paroksismal,nafas
pendek,vertigo,kelemahan.
objektif
: foto sinar x dada abnormal ( kongesti vaskuler
paru ).
v
Enzim
jantung abnormal
v
Perubahan
status mental
v
Aritmia
v
Dingin,kulit
pucat
v
Batuk
v
Penurunan
arah jantung dengan metode termodelusi
v
Penurunan
nadi perifer
v
Perubahan
ekg
v
Edema
v
Fraksi
ejeksi <40 %
v
Peningkatan
tekanan arteri paru
v
Peningkatan
denyut jantung
v
Peningkatan
kecepatan nafas
v
Distensi
vena jugularis
v
Oksigen
vena bercampur ( sac02 )
v
Oliguria
v
Ortopnea
v
Ronki
basah
v
Kegelisahan
v
S3
atau s4 ( bunyi jantung )
v
Perubahan
warna kulit
v
Penggunaan
otot-otot
v
Hasil
pembacaan tekanan darah berbeda
v
Mengi
v
Pertambahan
bb
intervensi prioritas nic :
ü
Perawatan
jantung : pembatasan komplikasi yang diakibatkan dari ketidakseimbangan antara
suplai o2 miokardial dan kebutuhan pasien yang mengalami gejala kerusakan
fungsi jantung.
ü
Perawatan
jantung,akut,pembatasan komplikasi untuk pasien yang sedang mengalami episode
ketidak seimbangan antara suplai o2 miokardial dan kebutuhan yang mengakibatkan
kerusakan fungsi jantung.
ü
Perawatan
sirkulasi : alat bantu mekanis : dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan alat-alat
mekanis atau pompa.
ü
Regulasi
hemodinamik : optimalisasi denyut jantung,
Preload,afterload dan
kontraktilitas.
ü
Penatalaksanaan
syok : jantung,peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan
gangguan fungsi pompa jantung yang berat.
4.
Defisit
perawatan diri
A.
Definisi
dpd : mandi/hygiene
Gangguan kemampuan untuk
melakukan atau memenuhi
Aktivitas
mandi/hygiene.
ü
Batasan
karakteristik
Objektif : ketidakmampuan untuk
melakukan tugas-tugas berikut : mengeringkan badan,mengambil perlengkapan
mandi,masuk dan keluar kamar mandi, mendapatkan/menyediakan air,mengatur suhu
dan aliran air mandi,membersihkan tubuh atau anggota tubuh.
ü
Intervensi
prioritas nic
Mandi : membersihkan tubuh yang
berguna untuk relaksasi kebersihan dan penyembuhan.
Bantuan perawatan
diri,mandi/hygiene pribadi pasien untuk memenuhi hygiene pribadi.
B.
Definisi
dpd : berpakaian/berhias
Suatu hambatan kemampuan untuk
memenuhi aktivitas
Berpakaian lengkap
dan berhias diri.
ü
Batasan
karakteristik
Objektif : hambatan kemampuan
untuk mengenakan pakaian,mengambil atau mengganti pakaian,mengenakan dan
melepaskan bagian-bagian pakaian yang penting,ketidakmampuan untuk memilih
pakaian,mengambil pakaian,mengenakan pakaian pada tubuh bagian ( bawah,atas
),mengenakan ( sepatu,kaos kaki ),melepaskan pakaian,menggunakan alat
bantu,menggunakan retsleting.
ü
Intervensi
prioritas nic
·
Berpakaian
: memilih,mengenakan dan melepas pakaian untuk orang yang tidak dapat melakukan
hal ini sendiri.
·
Perawatan
rambut : adanya peningkatan penampilan rambut yang bersih rapi dan menarik.
·
Bantuan
perawatan diri : berpakaian/berhias : membantu pasien dalam berpakaian dan
menggunakan tata rias.
C.
Definisi
dpd : makan
suatu
hambatan kemampuan untuk menyuap makanan dari piring ke mulut,meletakkan
makanan ke piring,memegang atau makan,mengingesti makanan dengan cara yang
dapat diterima oleh masyarakat,mengingesti makanan secara aman,mengingesti
makanan yang cukup, memanipulasi makanan
di mulut,membuka wadah, mengambil cangkir/gelas,menyiapkan makanan untuk
dingesti,menelan makanan,menggunakan alat bantu.
ü
Intervensi
prioritas nic
Ø
Pengelolaan
lingkungan : manipulasi lingkungan
sekitar pasien untuk keperluan terapeutik.
Ø
Bantuan
perawatan diri : toileting,bantuan untuk eliminasi.
5.
Resiko
kerusakan integritas kulit
A.
Definisi
Suatu keadaan kulit seseorang
yang beresiko terjadi
Perubahan secara
tidak diinginkan.
B.
Intervensi
prioritas nic
ü
Pengelolaan
penekanan : meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh.
ü
Pencegahan
ulkus dekubitus : pencegahan terjadinya ulkus dekubitus untuk pasien yang
beresiko tinggi mengalaminya.
ü
Surveilans
kulit : pengumpulan dan analisis data pasien untuk mempertahankan integritas
kulit dan membran mukosa.
v
Batasan
karakteristik :
Objektif : gangguan pada
permukaan kulit ( epidermis ),kerusakan pada lapisan kulit ( dermis )
Invasi dari struktur tubuh.
0 komentar:
Posting Komentar