A.
DEFINISI
Sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema,
proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat
hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. Menurut kepustakaan sindrom
nefrotik paling banyak terjadi pada anak umur 3-4 tahun dengan perbandingan
pasien wanita dan pria 1:2. Tetapi atas dasar penelitian di RSCM Jakarta
(I.G.N. Wila Wirya 1970-1979 dikemukakan pada tahun 1992 dalam desertasi gelar
DR) pada umumnya mengenai anak umur 6-7 tahun (puncaknya umur 7 tahun) dan
perbandingan antara pria dan wanita 1,6:1. Penyakit sindrom nefrotik dijumpai
pada anak umur 1 tahun (3 bulan) sampai umur 14 tahun.
B.
ETIOLOGI
Penyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui.
Akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi
antigen antibody.
Umumnya etiologi dibagi menjadi:
1.
Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi
maternofetal. Resisten terhadap suatu pengobatan. Gejala edema pada masa
neonatus. Pernah dicoba pencangkokan ginjal pada neonatus tetapi tidak
berhasil. Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal pada bulan-bulan
pertama kehidupannya.
2.
Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh:
a)
Malaria quartana atau parasit
lainnya
b)
Penyakit kolagen seperti SLE,
purpura anafilaktoid
c)
Glomerulonefritis akut atau
glomerulonefritis kronik, trombosis vena renalis.
d)
Bahan kimia seperti
trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun oak, air
raksa.
e)
Amiloidosis, penyakit sel
sabit, hiperprolinemia, nefritis membraneproliferatif hipokomplementemik.
3.
Sindrom nefrotik idiopatik
Adalah sindrom nefrotik yang tidak diketahui penyebabnya
atau juga disebut sindrom nefrotik primer. Berdasarkan histopatologis yang
tampak pada biopsy ginjal dengan pemeriksaan mikroskopi biasa dan mikroskop
electron, Churg dkk membagi dalam 4 golongan yaitu:
a) Kelainan minimal
Dengan mikroskop biasa glomerulus
tampak normal, sedangkan dengan mikroskop electron tampak foot prosessus epitel
berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata terdapat IgG atau immunoglobulin
beta-1C pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini lebih banyak terdapat pada
anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih baik daripada golongan lain.
b) Nefropati membranosa
Semua glomerulus menunjukkan
penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel. Tidak sering
ditemukan pada anak. Prognosis kurang baik.
c) Glomerulonefritis proliferatif:
1)
Glomerulonefritis proliferatif
eksudatif difus.
Terdapat proliferatif sel mesangial dan infiltrasi sel
polimorfonukleus. Pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler
tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi
dengan streptokokus yang berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik.
Prognosis jarang baik, tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan dengan
pengobatan yang lama.
2)
Dengan penebalan batang lobular
(lobular stalk tickening)
Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan
penebalan batang lobular.
3)
Dengan bulan sabit
Didapatkan proliferasi sel mesamngial dan sel epitel
samapi kapsular dan visceral. Prognosi buruk.
4)
Glomerulonefritis
membranoproliferatif
Prolifersi sel mesangial dan penempatan fibrin yang
menyerupai membrane basalis di mesangium. Titer globulin beta 1C atau beta 1A
rendah. Pronosis tidak baik.
4.
Glomerulosklerosis fokal
segmental
Pada kelainan ini yang mencolok sclerosis glomerulus.
Sering disertai atrofi tubulus. Prognosis buruk.
C.
TANDA DAN GEJALA
Edema merupakan gejala klinik yang menonjol,
kadang-kadang mencapai 40% daripada berat badan dan didapatkan anasarka. Pasien
sangat rentan terhadap infeksi sekunder. Selama beberapa minggu mungkin
terdapat hematuria, azotemia dan hipertensi ringan. Terdapat proteinuria
terutama albumin (85-95%) sebanyak 10-15 gr/hari. Ini dapat ditentukan dengan
urin Esbach. Selama edema masih banyak biasanya produksi urin berkurang, berat
jenis urin meninggi. Sedimen dapat normal atau berupa torak hialin, granula,
lipoid, terdapat pula sel darah putih, dalam urin mungkin dapat pula ditemukan
double reflatil bodies. Pada fase non nefritis uji fungsi ginjal tetap normal
atau meninggi. Dengan perubahan yang progresif di glomerulus terdapat penurunan
fungsi ginjal pada fase nekrotik.
Kimia darah menunjukkan hipoalmuminemia. Kadar globulin
normal atau meninggi sehingga terdapat perbandingan albumin:globulin yang
terbalik. Didapatkan pula hiperkolesterolemia, kadar fibrinogen meninggi
sedangkan kadar ureum normal, anak dapat pula menderita anemia defisiensi besi
karena transferin banyak keluar dengan urin. Kadang-kadang didapatkan protein
bound iodine rendah tanpa adanya hipotiroid. Pada 10% kasus terdapat defisiensi
factor IX. Laju endap darah meninggi. Kadar kalsium dalam darah sering rendah.
Pada keadaan lanjut kadang terdapat glukosuria tanpa hiperglikemia.
Secara ringkas tanda dan gejala dari sindrom nefrotik
adalah:
1.
Edema (edema yang menambah berat
badan edema periorbital, edema dependen, pembengkakan genetalia eksterna, edema
fasial, asites hernia, inguinalisdan distensi abdomen, efusi pleural)
2.
Oliguria (retensi cairan)
3.
Anoreksia
4.
Diare
5.
Pucat
6.
Tekanan Darah normal
7.
Proteinuria sedang sampai berat
8.
Hipoproteinemia dengan rasio
albumin:globulin terbalik
9.
Hiperkolesterolemia
10.
Ureum/kreatinin darah normal
atau meninggi
11.
Beta 1C globulin (C3) normal
D.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering muncul pada sindrom nefrotik
adalah:
1.
Infeksi sekunder, terutama
infeksi kulit yang disebabkan Streptococcus, Staphylococcus, bronkopneumonia
dan tuberculosis.
2.
Penurunan volume intravaskular
(syok hipovolemik).
3. Kemampuan koagulasi yang berlebihan
(trombosis vena).
4. Perburukan pernapasan (berhubungan dengan
retensi cairan).
5. Kerusakan kulit.
6. Infeksi.
7. Peritonitis (berhubungan dengan asites).
8. Efek samping steroid yang tidak
diinginkan.
E.
PEMERIKSAAN KHUSUS DAN
PENUNJANG
1. Uji Urin
Protein urin (meningkat)
Urinalisa (cast hialin dan
granular, hematuria)
Dipstik urin (positif untuk
protein dan darah)
Berat jenis urin (meningkat)
2. Uji Darah
Albumin serum (menurun)
Kolesterol serum (meningkat)
Hemoglobin dan hematokrit
(meningkat/hemokonsentrasi)
Laju endap darah (LED) (meningkat)
Elektrolit serum (bervariasi
dengan keadaan penytakit perorangan)
3. Uji Diagnostik
Biopsi ginjal yang tidak dilakukan secara rutin.
F.
PENATALAKSANAAN
Therapi
1. Pemberian kortikosteroid (prednison)
2. Penggantian protein (dari makanan atau 25
% albumin)
3. Pengurangan edema (deuretik dan restriksi
natriuim)
4. Rumatan keseimbangan elektrolit
5. Inhibitor enzim penkonversi-angiotensin
(menurunkan banyaknya proteinuria pada glomerulonefritis membranosa)
6. Agens pengalkilasi (sitotoksik)
klorambusil dan siklofosfamid
7. Obat nyeri
8. Antibiotika hanya diberikan bila ada
infeksi.
Pengobatan:
1.
Istirahat sampai edema tinggal
sedikit
2.
Diet protein tinggi sebanyak
2-3 g/kg/BB dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema berkurang
dapat diberi garam sedikit.
3.
Mencegah infeksi
4.
Harus diperiksa kemungkinan
anak juga menderita tuberculosis.
5.
Diuretik
6.
Kortikosteroid
International Cooperative
Studi of Kidney Disease in Children (ISKDC) mengajukan cara pengobatan sbb:
a)
Selama 28 hari prednisone
diberikan peroral dengan dosis 60 mg/hr/luas permukaan badan (lbp) dengan dosis
maksimum 80 mg/hr.
b)
Kemudian dilanjutkan dengan
prednisone peroral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hr/lbp, setiap 3 hari
dalam 1 minggu dengan dosis maksimal 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama b,
maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermiten selama 4 minggu. Sekarang
pengobatan dengan kortikosteroid tidak selalu seperti uraian pada a+b, tetapi
melihat respon pasien apakah terjadi remisi/tidak dalam 4 minggu.
7.
Antibiotik hanya diberikan bila
ada infeksi
8.
lain-lain. Pungsi Ascites,
pungsi hidrothorak dilakukan bila ada indikasi vital. Jika ada gagal jantung
diberikan digitalis.
Pemantauan:
a)
Berat badan dan tekanan darah
diukur setiap hari
b)
Air kemih ditampung setiap
hari, diukur jumlah dan berat jenisnya, pemeriksaan Esbach
c)
Darah tepi: rutin diulang
setiap minggu: KED waktu masuk dan diulang setiap 2 minggu.
d)
Esbach dilakukan waktu masuk
dan diulang waktu remisi dicapai
e)
Ureum dan kreatinin urin
diperiksa setiap 3 hari klirens
f)
Ureum dan kreatinin darah
diperiksa setiap minggu, sampai nilai normal.
g)
Protein total, albumin,
globulin, kolesterol diulang sebulan sekali
h)
Renogram bila perlu 2 kali;
waktu masuk, diulang 3 minggu kemudian waktu edema hilang
i)
Uji PPD, Ro paru sebelum terapi
kortikosteroid
Tatalaksana Rawat Jalan:
Pemantauan:
1.
Keadaan klinis: Edema, tekanan
darah, efek samping kortikosteroid
2.
Air kemih: protein
3.
Darah: protein total, albumin,
globulin dan kolesterol
4.
Pengobatan (medikamentosa dan
diet)
5.
Kontrol sebulan sekali, kec.
Ada pertimbangan khusus
Penderita dinyatakan sembuh bila:
1.
Edema hilang
2.
Proteinuria negative selama 3
hari berturut-turut dalam seminggu
3.
Kolesterol darah normal
4.
Protein total, albumin darah
meningkat
G.
PATHWAY
H.
KEPERAWATAN
Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah edema yang
berat (anasarka), diet, resiko terjadi komplikasi, pengawasan mengenai
pengobatan dan kurangnya penghetahuan orangtua mengenai penyakit pasien.
1.
Edema yang berat
Pasien sindrom nefrotik
dengan anasarka perlu istirahat di tempat tidur karena keadaan edema yang beart
menyebabkan pasien kehilangan kemampuannya untuk bergerak. Selama edema masih
berat semua keperluan harus ditolong di atas tempat tidur, yaitu dengan:
a)
Baringkan pasien setengah
duduk, karena adanya cairan di dalam rongga thorak akan menyebabkan pasien
sesak.
b)
Berikan alas bantal pada kedua
kaki sampai tumit
c)
Bila pasien laki-laki berikan
bantal di bawah skotum untuk mencegah pembengkakan skrotum karena tergantung.
Untuk mengetahui keadaan
edema, berat badan pasien perlu ditimbang setiap hari dan dicatat pada catatan
khusus. Yang perlu dilakukan adalah pencatatan masukan dan keluaran cairan
selama 24 jam. Pasien juga dianjurkan untuk minum air putih. Jika urin kurang
dari 400cc minum dibatasi.
2.
Diet
Diet yang dianjurkan adalah
protein 1,2-2,0 gr/kgBB/hr dan cukup kalori yaitu 35 kcal/hr serta rendah garam
(1g/hr). bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan pasien, dapat makanan biasa
atau lunak. Jangan diberikan makanan yang keras karena anak malas makan. Yang
perlu diperhatikan adalah agar pasien menghabiskan porsi yang disediakan.
Jelaskan pada pasien bahwa makanan memang kurang garam agar bengkak di tubuhnya
hilang. Makanan disediakan dalam keadaan hangat.
Masalah Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3. Kerusakan integritas kulit
4. Resiko infeksi
5. Nyeri akut
I.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
|
1.
|
Kelebihan
volume cairan b.d mekanisme pengaturan lemah
(menurunnya laju filtrasi glomerulus)
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam Keseimbangan cairan
terpenuhi dengan indikator :
1.
Tekanan darah dbn
2.
Keseimbangan intake dan
output selama 24 jam
3.
Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
4.
Berat Badan stabil
5.
Tidakterdapat ascites
6.
Tidak terjadi distensi vena
leher
7.
Tidak terdapat edema perifer
8.
Tidak terdapat rasa haus
abnormal
9.
Kelembaban membran mukosa
10.
Berat jenis urin dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4X24 jam
Hidrasi
terpenuhi dengan indikator
1.
Hidrasi kulit
2.
Kelembaban membran mukosa
3.
Tidak terdapat edema pada
membran mukosa
4.
Tidakterdapat ascites
5.
Tidak terdapat rasa haus
abnormal
6.
Tekanan darah dbn
7.
Tidakterdapat nafas pendek
8.
Tidak ada demam
|
1. Manajemen Cairan
a. Monitor
kecenderungan BB harian
b. Pertahankan pencatatan inake dan autput secara
akurat.
c. Masukan kateter urin jika diperlukan
d. Monitor status hidrasi (missal kelembaban
membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann darah orthostatic)
e. Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi
cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolalitas urin)
f. Monitor tanda-tanda vital
g. Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada
h. Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasien untuk
membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
i. Tingkatkan intake oral (missal: memberikan
sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu makan)
2. Monitoring Cairan
a.
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
b.
Monitor BB
c.
Monitor intake dan
out put
d.
Monitor serum albumin
dan kadar protein total
e.
Monitor nilai
elektrolit serum dan urin
f.
Monitor TD, denyut
jantung, dan status respiratory
g.
Monitor membrane
mukosa, turgor kulit, dan rasa haus
h.
Monitor warna,
kuantitas, dan BJ urin
i.
Monitor distensi vena
leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
j.
Berikan agen
farmakologik untuk meningkatkan (pengeluaran urin)
|
-
Mengetahui hilangnya
edema sebagai respon terhadap terapi.
-
Terapi diuretik dapat
disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan, meskipun edema atau
asites masih ada.
-
Membantu mengeluarkan
urin
-
Pembentukan edema,
sirkulasi melambat yang mempengaruhi integritas kulit sehingga perlu
pengawasan yang ketat.
-
Mengetahui
peningkatan atau penurunan pemeriksaan laboratorium yang terjadi
-
Perubahan TTV dapat
terjadi karena efek obat atau perpindahan cairan atau pengaruh fungsi jantung
-
Makan sedikit dan
sering meningkatkan digesti / mencegah ketidaknyamanan abdomen.
-
Mengontrol pada
pemabatasan cairan
-
Mengetahui input dan
output cairan
-
Mengetahui hilangnya
edema sebagai respon terhadap terapi.
-
Mengetahui
keseimbangan cairan
-
Mengetahui
peningkatan atau penurunan pemeriksaan laboratorium yang terjadi
-
Kelebihan volume
cairan sering menimbulkan kongesti paru.
-
Memonitor adanya
dehidarasi karena pengeluaran yang berlebihan
-
Retensi cairan
berlebihan dapat dimanifestasikan oleh
pembendungan vena dan pembentukan edema.
-
Meningkatkan laju
alairan urin dan menghambat reabsorpsi natrium.
|
|
2.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam keseimbangan
nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil:
Nafsu makan meningkat
Mual (-)
Muntah ( - )
Makan yang disediakan dhabiskan
|
a.
Kaji
Riwayat Nutrisi
b.
Observasi
dan catat intake makanan
c.
Berikan
makanan sedikit degan frekwensi sering
d.
Observasi
dan catat kejadian mual dan muntah
e.
Berikan
dan bantu hygiene mulut dgn baik
f.
Pantau
pemeriksaan laboratorium
g.
Berikan
obat sesuai indikasi
h.
Konsul
pada ahli gizi
i.
Ajarkan
keOrtu ttg asupan nutrisi yang adekuat
j.
Catat
pemasukan dan pengeluaran
k.
Timbang
berat badan tiap hari
l.
Kaji
kulit, wajah barea tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema
m.
Auskultasi
bunyi paru dan jantung
n.
Kolaborasi
untuk pemberian obat antideuretik
o.
Kaji/catat
pemasukan diet
p.
Berikan
makan sedikit demi sedikit tetapi sesering mungkin
q.
Beri
tahu keluarga untuk merawat mulut.
r.
Timbang
berat badan tiap hari
|
Mengidentifikasi
defisiensi,vmenduga kemungkinan intervensi
Mengawasi
masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
Makanan sedikit
dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi
gaster
Gejala GI dapat
menunjukkan efek anamia
Meningkatkan
nafsu makan dan pemasukan oral
Untuk
menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian caioran dan penurunan resiko
kelebihan cairan
Penimbangan BB harian adalah pengawasan
status cairan terbaik
Edema terjadi
terutama pada jaringan yang tgergantung pada tubuh.
Kelebihan
cairan dapat menimbulkan edema paru
Membantu dalam
mengidentifikasi defesiensi dan kebutuhan diet
Meminimalkan
anoreksia dan mual
Perawatan mulut
menyejukkan dan membantu menyegarkan rasa dimulut
Perubahan
kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan
|
|
3
|
Gangguan integritas kulit b.d udema
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3X24 jam gangguan integritas kulit tidak terjadi
|
a.
Kaji fungsi motorik dan
sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya
lecet pada kulit.
b.
Kaji kulit pasien setiap 8
jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
c.
Berikan posisi dalam sikap
anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
d.
Ganti posisi pasien setiap 2
jam
e.
Pertahankan kebersihan dan
kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan
kulit.
f.
Massage dengan lembut di atas
daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
g.
Pertahankan alat-alat tenun
tetap bersih dan tegang.
h.
Kaji daerah kulit yang lecet
untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
i.
Berikan perawatan kulit pada
daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
|
Sirkulasi pada
kulit yang edema sangat mudah terjadi lecet
Mencegah
timbulnya luka/lecet pada kulit
Daerah yang
menonjol sangat mudah terluka/lecet, posisi yang benar akan mengurangi proses
terjadinya lecet
Memperlancar
aliran darah perifer
Daerah yang
tertekan lama sangat mudah terluka/lecet, posisi yang benar akan mengurangi
proses terjadinya lecet
|
DAFTAR PUSTAKA
Anderson, Sylvia. 1995. Pathofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, Edisi kedua., Jakarta: EGC.
Brunner & Suddart (2002) “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah”,
Jakarta : AGC.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C. (2000) “Rencana
Asuhan Keperawatan”, Jakarta : EGC.
Guyton & Hall (1997) “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”,
Jakarta : EGC.
Haris, A. 2008. Kebutuhan
Cairan dan Elektrolit. Terdapat pada: http://feedjitlive blogstats.co.id
Kozier, Barbara. 1995. Fundamental
Of Nursing Concept, Process and Practice, Fifth Edition. California:
Addison Wsley Nursing.
Price, S & Wilson, L. M. (1995) “Patofisiologi : Konsep
Klinis Proses-proses Penyakit”, Jakarta : EGC.
Saxton, Dolores. 1999. Comprehensive Review Of Nursing For NCLEK-RN,
Sixteenth Edition. Missouri: Mosby
St. Louis.
0 komentar:
Posting Komentar